別紙様式１ 薬局の構造設備の概要
全 体 構 造
敷地内建物配置図 別紙図面のとおり
建 物 の 構 造 木造・鉄筋・モルタル・（ ）造り 建ての 階
薬 局
面積（内法による） ㎡
天 井 の 種 類 コンクリート・モルタル・板張り・石膏ボード・（ ） 床 面 の 種 類 コンクリート・モルタル・板張り・タイル・（ ） 採 光
（人工照明の種類）
蛍光灯 Ｗ 本 換 気 自然換気・空調・換気扇 電 灯 Ｗ 本 （ ） 店舗の平面図 別紙図面のとおり
第一類医薬品陳列区画 講じた措置（ ） 指定第２類医薬品陳列場所 別紙図面のとおり
一般用医薬品陳列・交付
場所の閉鎖 閉鎖方法（ ） 情報提供設備 （ ）ヶ所
調剤室
面積（内法による） ㎡（再掲）
天 井 の 種 類 コンクリート、モルタル、板張り、石膏ボード・（ ） 床 面 の 種 類 コンクリート、モルタル、板張り、タイル・（ ） 採 光
（人工照明の種類）
蛍光灯 Ｗ 本 換 気 自然換気・空調・換気扇 電 灯 Ｗ 本 （ ） 調剤試験設備器具 別紙のとおり
調剤室の平面図 別紙図面のとおり
冷暗貯蔵設備 奥行cm 幅 cm 高さ cm 型式 容量 L × ×
毒薬貯蔵設備 奥行cm 幅 cm 高さ cm 材質
× × スチール・木 製
その他 の設備 備 考
（記入上の注意）
１．建物の構造欄は該当するものを○で囲み、建物における店舗の位置を「３階建ての１階」等と記載すること。 ２．薬局の面積欄は、薬局全体の面積を記載すること。
３．天井、床面の種類欄は、該当するものを○で囲むこと。その場合、( )内にその種類を記載すること。 ４．冷暗貯蔵設備、毒薬貯蔵設備について、店舗又は調剤室の平面図にその位置を図示すること。 ５．その他の設備には、放射性医薬品の貯蔵設備等を記載すること。
６．備考欄には、その他参考となる事項を記載すること。
